|
Vzdušná evakuace pacientů
v kritickém stavu |
Vzdušná evakuace pacientů v kritickém stavu má své četné specifické i stresující momenty:
Změnu barometrického tlaku a parciálních tlaků,;
Změny vlhkosti a teploty;
Působení gravitace, odstředivých sil;
Optimální polohování pacienta;
Vlivy vibrace;
Vliv hluku.
Působí i psychický stres možným navozením strachu, omezením běžných pracovních stereotypů, vlivem hluku a stísněnosti prostoru, nezvyklým, miniaturizovaným vybavením transportního typu apod.
Značné a velmi významné jsou rozdíly mezi krátkými transporty vrtulníky zajištěného sekundárního charakteru a dlouhými transporty pacientů v kritickém stavu na palubách letounů s pevným křídlem, pohybujících se ve vysokých výškách 10 000 m a s tlakovou dekompresí cestovní kabiny na 2 500 m nadmořské výšky.
Přelétávají s časovými posuny několik poledníků a časových pásem nebo několik teplotních pásem transportem přes řadu rovnoběžek.
Požadavky
Dlouhé lety s pacienty v kritickém stavu, umístěnými v tzv. čtvrtém prostoru s technicky kvalitním vybavením, ale v laických podmínkách, za podmínek hypobarie jsou podstatně náročnější na odborné činnosti, na přípravu, na sledování pacienta, na zajištění jeho správné polohy při startovním i přistávacích manévrech; jsou náročné na spolupráci s laickou posádkou, která je vyškolena pouze v základních postupech poskytování první pomoci, v obsluze glukometru, automatického externího defibrilátoru, v natočení 12-ti svodového EKG záznamu a v inhalační terapii kyslíkem apod.
Technické vybavení
Kromě jiného je nutné technické vybavení, které splňuje odlišné parametry:
Umělá plicní ventilace a odsávání jsou vystaveny hypobarii a pacient je tím vystaven hypoxii(Benitani, Jones 2002); Kahanu, Farmer 2006). Hypoxii, spojené s odsáváním, je třeba předejít. Jsou vyráběny specifické ventilátory, např. Univent Eagle 754 transportní ventilátor, který je vhodný pro letové výšky 6 – 10 000 stop.
Odsávací podtlak v této výšce se doporučuje 80 – 120 mm Hg. Zvyšující se letová výška podtlak snižuje a normálně užívaný podtlak k odsátí z dýchacích cest do 80 mm Hg není zdaleka dostatečný.
Zvyšující se nadmořská výška snižuje i proud plynů, takže odsávací podtlak 80 mm Hg nepostačuje. Odsávací podtlak 115 – 125 mm Hg v uzavřeném odsávacím systému může ve vysokých výškách znamenat selhání ventilátoru (Bridges et al. 2000).
Na palubách letounů s pevným křídlem se užívá kapalný kyslík, ale jeho rezerva může být velmi rychle vyčerpána ( Alkins a Reynolds 2002). Generátory – koncentrátory kyslíku představují řešení, nicméně nedosahují 100% koncentrace, tj. FIO2 1,0. Chceme-li užít nejméně příznivé kazuistiky, tj. ARDS ve výšce 10 000 stop, může preoxygenace při FIO2 = 0,9 zabránit při odsávání z dýchacích cest hypoxemii, takže lze použít jako rezervní přístroj i koncentrátor kyslíku.
Monitorování SpO2 je nezbytné v průběhu vzdušné evakuace pacienta v kritickém stavu, protože pAO2 klesá a plicní poranění typu „blast trauma“ se může stát manifestním a dekompenzovaným (Alkins, Reynolds 2002). Studené prostředí a atmosféra v cargo prostoru vojenského nákladního letounu je 10 – 15 °C a vede k vazokonstrikci, odmíněné termoregulací u pacientů, kteří nemají postiženu nebo farmakologicky ovlivněnou termoregulaci ( Bridges 2003). Vazokonstrikce nepříznivě ovlivňuje monitorování pulzní oxymetrie, jestliže porovnáme senzor, umístěný na akrálním článku prstu ruky a sensor, upevněný na čele (Nellcor,MAX-FAST); ten poskytuje podstatně validnější hodnoty i za daných podmínek okolní teploty a podchlazení pacienta. Zdraví dobrovolníci byli aklimatizováni na teploty 14 – 17 °C a přesto se u nich projevil pokles SaO2 na hodnotu 70 % ( Bebout 2001). V 68 % pozorování byl časový interval do zachycení desaturace periferním akrálním senzorem 60 – 120 sekund v porovnání s rychlou reakcí senzoru pulzního oxymetru, upevněného na čele.
Za podmínek vzdušné evakuace ve vysoké letové výšce tento rozdíl má již důležitý klinický význam, plicní cirkulace i přestupy jsou změněny a roli hraje i změna kompenzatorní vazokonstrikce a změny termoregulace. Oběhové změny lze za těchto podmínek sledovat i jinými způsoby než pouze pulzním oxymetrem - rozhoduje kompenzatorní tachykardie, výchylky krevního tlaku, fyzikální známky, nehledě na zkušenosti a znalosti lékaře pro tyto situace.
Invazivní monitorování tlaků se za odlišných barometrických podmínek nemění, technické snímače i převody fungují stejně.Ale linky, naplněné kapalinou a převádějící tlakové hodnoty vyžadují speciální úpravu ( Bridges et al. 2005).Protokoly a návody, které jsou pro dané převaděče vždy míněny pro pozemní barometrické poměry, nemusí být zcela vhodné. Pokud se ve vedení vyskytne sebemenší mikrobublinka plynu, za sníženého barometrického tlaku se významně zvětšuje a tlumí dosaženou křivku a klamně snižuje i zobrazované hodnoty. Pokud se užívají měřiče tlaků do 50 mm Hg, je třeba z vedení vypudit veškeré mikrobublinky plynu(vzduchu) rychlým propláchnutím systému bolusem 10 ml fyziologického roztoku – tzv. „rocket flush“ – raketovým propláchnutím. Významně se zlepší věrohodnost snímaných hodnot i tvary křivek; lze je poté porovnávat s těmi, které pravidelně hodnotíme na úrovní mořské hladiny.
Hypotermie
Prevence hypotermie je u pacientů v kritickém stavu prevencí sekundárního inzultu a zhoršení stavu. Zatímco v pozemních nemocničních podmínkách lze užít průtokovou ohřívací matraci s teplým vzduchem, není tento způsob ani prostředek účinný a bezpečný ve výškových podmínkách. Pasivní prevence vzniku hypotermie, např. užití vlněných pokrývek nezabrání rozvoji hypotermie při hemoragickém šoku (Bridges 2005). Je třeba kombinovat prevenci s aktivním přívodem tepla v nitrožilně podávaných teplých infuzních roztocích, ohřívaných za monitorovaného sledování speciálními přístroji , jako je např. Blizzard Blanket a Thermal Angel, popř. v kombinaci pasivního způsobu Blizzard Blanket s aktivním ohříváním z ReadyHeat - kombinovaným netkaným materiálem s chemickým ohřívacím prvkem a s polyvakem (Schmelz 2006).
Závěry a doporučení
Ze všech uvedených skutečností a příkladů vyplývá, že vybavení pro transport pacientů v kritickém stavu křídlatými letouny ve vysokých výškách má svou specifickou patofyziologii, své nutné a nepodkročitelné vybavení, které se liší od transportu pozemními prostředky nebo vrtulníky. Většina se odvíjí od běžně užívaných metod a prostředků, které jsou upravovány pro specifické fyzikální podmínky ve vysokých výškách atmosféry a pro podmínky letu. Nicméně již pracuje velmi aktivní výzkum a z něho vycházející průmysl, které se snaží o originální řešení, která budou jednou využitelná i pro výpravy mimo naši atmosféru do kosmu a na dlouhá údobí.
Bridges E, Schmelz J, Evers K et al: Equipment challenges during critical care aeromedical evacuation.
ICU Management 6, 2006; 2: 10
Klíčová slova: Evakuace; Transport vzdušný; Letouny s pevným křídlem
Key words: Evacuation; Aeromedical transport; Fixed-wing planes