Otázka je nesnadná i po zveřejnění nových metodických doporučení ILCOR a ERC Guidelines v roce 2005. V USA vznikla z toho důvodu multicentrická retrospektivní studie, kterou její hlavní autor a koordinátor LJ Morrison publikoval 3. srpna 2006 v New England Journal of Medicine.

Byly vyhledány údaje z univerzity v Torontu (Ontario, Kanada, www.utoronto.ca) a z Owen Sound Hospital (Ontario, Kanada, www.gbhs.on.ca/owensound.php), které zahrnovaly 1 240 dospělých pacientů, resuscitovaných pro náhlou srdeční zástavu v terénu posádkami ze 24 výjezdových stanovišť v období 1.1. 2002 – 30. 1 2004.

V závěrech se projevilo, že je možno výsledek, resp. úspěch KPR předvídat podle kombinace tří jednoduchých kritérií, která sníží zbytečné pokusy o pokračující KPR až o 63 %.

K doporučením se zařadily:

• Ukončit pokusy o automatickou externí defibrilaci;

• Ukončit KPR v kombinaci nepřímé srdeční masáže a umělé ventilace, jestliže jsou splněny 3 následující podmínky:

  • Není návrat spontánního krevního oběhu;

  • Přístrojem AED nebyly doporučeny výboje poté, kdy AED zanalyzoval a zhodnotil EKG křivku;

  • Náhlá srdeční zástava nevznikla za přítomnosti posádky záchranářů, kteří by okamžitě zahájili správně prováděnou KPR.

Průměrný věk pacientů byl 69,2 roku a 69 % z nich byli muži.

Náhlá srdeční zástava vznikla za přítomnosti svědků v 57,4 % a za přítomnosti výjezdové posádky jen v 10 % všech případů.

Jestliže bylo využito prediktivní doporučení, měla situace následující průběh:

776 pacientů bylo indikováno k ukončení KPR; z nich ale 4 pacienti přežili (0,05 %). Nicméně toto číslo bylo považováno za značně podprahové, protože práh byl stanoven na hranici 1 %; pod touto hranicí byla KPR hodnocena jako zbytečná, nadbytečná (futile).

Tři ze čtyř  přeživších pacientů dospěli ke kvalitnímu neuropsychickému výsledku, ale jeden z přeživších měl trvalou těžkou encefalopatii.

Prediktivní pravidla doporučila transport za provádění pokračující KPR u 464 pacientů; z této skupiny přežilo pouze 37 zresuscitovaných s negativní prediktivní hodnotou 8 %.

Autor studie a její koordinátor LJ Morrison uvádí, že prediktivní pravidlo má pozitivní prediktivní hodnotu 99,5 % (pro nepřežití) a specificitu 90,2 % (pro nepřežití).

Nevýhodou provedené studie však bylo, že retrospektivně vyhledané údaje se odvíjely od metodických směrnic pro KPR, které byly vydány v roce 2000. V nich byl položen menší důraz na nepřerušovanou srdeční masáž vysoké frekvence. V roce 2005 byl upraven poměr na 30 : 2 mezi kompresemi a vdechy na rozdíl od polovičního poměru 15 : 2 v roce 2000. Tomu lze přičíst i méně příznivé výsledky uvedené studie. Výsledky jsou v současné době spolu s širším využíváním automatizovaných externích defibrilátorů s největší pravděpodobností příznivější. Zatím ale není k dispozici početně rozsáhlá a srovnatelná studie obdobného charakteru.

Závěry a doporučení

• Výsledky KPR při náhlé srdeční zástavě v terénu, při absenci nebo při opožděné KPR budou vždy podstatně méně příznivé než v nemocnici, kde náhlá příhoda vznikne za přítomnosti zkušeného zdravotnického personálu, který má k dispozici rozsáhlé vybavení pro rozšířenou podporu života; není nutný transport, který znamená vždy zhoršení podmínek pro pokračující KPR.

• Ke zlepšení výsledků KPR v terénu je diskuse prozatím předčasná. Vybavení AED a dostupnost AED je velmi různé. Svědkové příhody se obecně obávají přístroj a elektrický výboj použít; nejsou instruováni o nalepení elektrod, neumí nebo váhají rychle obnažit resuscitovaného či resuscitovanou, obávají se elektrického výboje z hlediska vlastní bezpečnosti.

• Soubory nejsou dosud dostatečně početné, aby splňovaly požadavky EBM. Lze pouze uvést, že kvalita vybavení se zvýšila i pro transport za pokračující KPR, takže počet pacientů resuscitovaných a tudíž předaných jako živé na urgentní příjmy se zvyšuje. Údaje o krátkodobém přežití v porovnání s dlouhodobým přežitím stoupají významně s krátkodobými příznivými výsledky. Nicméně dlouhodobé přežití, propuštění z nemocnice, soběstačnost a kvalita života mají podstatně horší výsledky. Údaje stagnují a rozevírají se i nůžky nákladné poresuscitační péče.

• Nadále jsou příznivé neuropsychické výsledky závislé na rychlosti konverze arytmogenních náhlých srdečních zástav, tj. především na rychlosti defibrilace, popř. na dostupnosti AED v terénu. Podle současných statistik počet takto snadno zresuscitovatelných náhlých srdečních zástav v USA klesá. Do popředí postupují akutní koronární syndromy, srdeční dysfunkce a selhávání a cévní mozkové příhody, které vyžadují odlišné postupy v přednemocniční a v urgentní nemocniční péči.

• Abundantní KPR se ve sporadických případech indikuje i u jednoznačně infaustních případů terminálního stavu z etických důvodů. Rodiče resuscitují dítě po tonutí, resp. utonutí v bazénku, jedná se o úraz elektrickým proudem mladého člověka, o těhotnou s fatální tromboembolií, všichni laičtí svědkové se střídají v KPR apod. Pokud nejsou jisté známky smrti, trvalá asystolie nereagující na kombinaci atropin + adrenalin, popř. na transthorakální nebo jícnovou kardiostimulaci, končí se KPR nejčastěji v průběhu transportu nebo na urgentním příjmu.

• V budoucnosti budou častější případy odmítnutí KPR jako prospektivní rozhodnutí pro dobu budoucí. Pokud nebude k dispozici jednoznačně ověřený dokument s identifikací resuscitovaného, tudíž legislativně platný, zahájí se KPR. V nemocnici lze podle budoucího centrálního registru poté uvážlivě rozhodnout.

When should resuscitation attempts cease?

HospiMedica International 10, 2006: 25

www.medinews.com

Klíčová slova: KPR; AED; Resuscitace v terénu; Kritéria predikce

Key words: CPR; AED; Out-of-hospital resuscitation; Prediction criteria