Této problematice byla věnována malá a málo systematická pozornost. Přitom větší počet vysoce vyspělých zemí poukazuje na skutečnost, že nečekaná a náhlá smrt a strmě zvýšená mortalita v prvních 14 dnech po propuštění z vězení jsou zastoupeny napříč celým dospělým věkovým spektrem a vysoce převyšují porovnatelné údaje v běžné populaci.

Uvedené kategorii obyvatelstva a občanů se studie a vědecké práce značně vyhýbají. Přitom na konci roku 2004 bylo ve vězeních USA celkem 3 % dospělých a na konci roku 2001 dosáhlo toto číslo ve státních a ve federálních věznicích USA počtu 5,6 mil. dospělých osob. Soubory byly a jsou dostatečně velké pro retrospektivní i prospektivní zpracování studií, splňujících požadavky EBM.

Studie v USA i v Evropě, fakta, rizika a nedostatečná záchranná síť

Výsledky v Evropě přinášejí obdobné údaje a svědčí o vysokých procentech mortality rovněž v prvních 14 dnech po propuštění znápravného zařízení.

Příčinou smrti jsou v první řadě drogy. K týmž výsledkům dospěli i v Austrálii. Ve všech případech se tato příčina mortality vztahovala především na ty propuštěné, kteří patřili k předchozím abuzérům vysokých dávek velmi nebezpečných injekčních drog.

Retrospektivní studie zde uvedených autorů z USA a jejich prací se opírají o 30 237 dospělých osob, které byly propuštěny a sledovány v období od července 1999 do prosince 2003.

Účastníci studie byli propuštěni z nápravných zařízení Washington State Department of Corrections. Většina z nich – 87 % byli muži bílé rasy ( 62 %). Průměrná doba pobytu v nápravném zařízení byla 22.9 +- 37.8 měsíců. Spadali do velmi rozsáhlé věkové skupiny mezi 18 – 84 roky věku s průměrem 33.4 +- 9.4 roku.

Výsledky studie

Ze souboru propuštěných zemřelo 443 osob v průběhu sledované doby 1.9 roku. Mortalita byla 3,5x vyšší než ve srovnatelných skupinách obyvatel státu Washington.

Riziko náhlé smrti bylo nejvyšší v průběhu prvních 14 dnů po propuštění, kdy se prokázalo, že bylo dokonce 12,7 x vyšší než ve srovnatelném vzorku obyvatelstva.. Prioritně byly ohroženy náhlou smrtí ženy.

Příčiny smrti

K příčinám se v této bezprostřední fázi zařadilo letální předávkování drogami. Za nimi podle četnosti následovaly akutní kardiovaskulární fatální příhody, vražedné útoky a dokonané sebevražedné akty. Jako poslední příčina smrti v pořadí podle četnosti byly zařazeny dekompenzace závažné chronické choroby, které náhle začaly postrádat předchozí pravidelné kontroly a průběžnou terapii, indikovanou a sledovanou v nápravném zařízení.

Mezi vyšetřeními ve studiích se ozřejmilo, že HIV pozitivita i manifestní AIDS jsou mezi vězni a mezi propuštěnými zastoupeny podstatně početnější měrou. Situace se však významně lišila v různých státech USA.

Prevalence HIV – AIDS ve státě New York byla mezi vyšetřovanými 7 %. Nejnižší údaj byl 0,7 % ze státu Kalifornie. Celková federální prevalence HIV – AIDS byla ve studovaném souboru 1,1 %. Mezi hlavní příčiny, sledované mzi vězni např. ve státě Georgia, patřil homosexuální styk mezi muži ve 2 – 65 % a tetování. Znásilnění se v mužských věznicích pohybovalo v pásmu 0 – 40 % z pohledu HIV – AIDS.

Porovnání s poměry a výsledky v Evropě ukázala, že v USA vládne v nápravných zařízeních větší podíl psychiatrických diagnóz a psychických poruch a větší zastoupení násilí. Přenos HIV přímo ve vězení je poměrně vzácný.

Drogy jako příčina smrti

Mezi příčinami smrti bylo ve 25 % uvedeno předávkování drogou/drogami. Zcela na prvním místě z letálních drog figuroval kokain se značným předávkováním. Za ním se umístila psychostimulancia, včetně metamfetaminu, dále heroin a methadon.Více než 50 % smrtí po předávkování drogami bylo způsobeno kombinací drog. Z léků a drog kromě kokainu, psychostimulancií, popisovaného heroinu a methadonu byly zastoupeny benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva a ve značném procentu i alkohol.

Další příčiny náhlé smrti

Ve skupině náhlých kardiálních smrtí byl jejich příčinou akutní infarkt myokardu téměř ve 20 % a polovina z náhlých smrtí měla kauzální původ v plicích nebo v bronchiálním stromu s maligní diagnózou karcinomu.

Pokud byli účastníci ve studii rozděleni na dvě věkové skupiny s hranicí 45 let, příčiny smrti se poměrně charakteristicky roztřídily:

• Jedinci mladší než 45 let: předávkování drogami,vražda, sebevražda, dopravní nehoda.

• Senioři a jedinci starší než 45 let : převládaly kardiovaskulární náhlé příhody, především akutní infarkty myokardu a za ním následovaly maligní dysrytmie po kokainu. Infarkty myokardu a karcinomy plic mohou souviset s vysokým kuřáctvím v nápravných zařízeních v USA. Sebevražednost je uváděna do souvislosti s vysokou hladinou stresu zejména z opakovaného zatčení a z opakovaného pobytu v nápravném zařízení. Také zvýšený výskyt mentálních poruch může s oběma fenomény souviset.

Vysazení pravidelných medikací

• Po propuštění je častá paradoxní časová mezera mezi pravidelnými medikacemi psychofarmaky i dalšími potřebnými léky v nápravném zařízení oproti pobytu „na svobodě“ kdy propuštěný vyčerpá skromnou rezervu předepsaných a nutných léků bez jejich doplnění.

Ve vysoké mortalitě může hrát s největší pravděpodobností roli i nižší stupeň vzdělání a nižší úroveň výchovy v rodinách, jsou-li ostatní parametry srovnatelné. Tyto parametry ale nekorelují s dalším rozborem,v němž jsou zahrnuty a zohledněny např.věk, pohlaví a rasa.

Mortalita u vězněných je poměrně nízká, vysoce významně nižší než u právě propuštěných.

Kritické komentáře k publikovaným údajům

Kritická korespondence čtenářů časopisu New England Journal of Medicine poukazuje především na fakt, že vězněným abuzérům není věnována odvykací léčba během výkonu trestu. Je podle nich poté logické, že smrtelné příhody po vysokých dávkách drog po propuštění jsou na prvním místě v mortalitě.

Pisatelé uvádějí i zhoršující se poměry a mezery v záchytné síti, která má za úkol věnovat se prevenci náhlé smrti v životních krizích. Užívají k tomu statistiky z drogové závislosti a z letality drog u specifických skupin obyvatelstva.

• Před umístěním do státního nápravného zařízení bylo anamnesticky na drogách závislých 83 % odsouzených a 57 % v době 1 měsíc před nástupem výkonu trestu. Léčba závislosti v průběhu výkonu trestu byla realizována pouze u 20 %.

• Ve federálních nápravných zařízeních bylo v roce 1997 umístěno 63 % vězňů s pozitivní anamnézou abúzu, ale jen 15 %  bylo v průběhu výkonu trestu ze závislosti léčeno.

Náhlou smrt na předávkování kokainem, drogou v USA oblíbenou a častou, v prvních 14 dnech po propuštění lze poté očekávat. Ke kardiotoxicitě kokainu může v této životní situaci přispět i stres a výpadek medikamentózní léčby při koronární srdeční chorobě apod.

Klinické výstupy a doporučení

• Lidé v psychicky trvalém stresu, pod hrozbou násilí podléhají snadno psychickým poruchám a abnormálnímu, asociálnímu chování vč. násilí, které z nich mohou náhle vzniknout a překvapit nezkušené zdravotníky.

• Nárůst sebepoškozování a násilí po propuštění z nápravného zařízení svědčí o vlivu extrémní změny života; ta je vysoce riziková a má až fatální důsledky ve strmém vzestupu rizika náhlé smrti.

• Výsledky studie a jejich interpretace svědčí o významu správně pojaté a zhodnocené anamnézy, zaměřené i na specifická rizika: předchozí závislosti, pobyt v nápravném zařízení, vykořenění, přerušení léčby chronických chorob, extrémní stres, event. anxiozita.,

• Výsledky svědčí rovněž o zvýšeném riziku infekce ( zejm. HIV/AIDS ), dále o možnosti náhlé agrese, o náhlých kritických komplikacích, doprovázejících vysoké předávkování psychomimetiky, kokainem, heroinem. Jsou charakteristické pro první linii kontaktu a pro urgentní příjem nemocnice;

• Často je nutné se svědecky vyrovnat při kolizích, násilných činech, dokonaných sebevraždách, při podezření na vraždu atd. s podáním vysvětlení orgánům činným ve vyšetřovacím řízení. Zdravotnická dokumentace musí být výstižná i precizní.  

Binswanger IA, Stern MF, Deyo RA et al: Release from prison – A high risk of death for former inmates.

New Engl J Med 356, 2007; 2: 157- 165

Okie S: Sex, drugs, prisons and HIV

New Engl J Med 356, 2007; 2: 105 – 108

Allen SA, Rich JD: Prisons and mental health

New Engl J Med 356, 2007; 2: 197 - 198

www.NEJM.ORG

Klíčová slova: Stresové situace; Intoxikace drogami; Reaktivní chování; Nápravná zařízení

Key words: Stress situations; Drug poisoning; Reactive behaviour; Departments of corrections