Ve vyspělých zemích jsou provozovány dva zásadně odlišné modely přednemocnční neodkladné péče.

V Německu a ve Francii vyjíždí posádka často ze základny v nemocnici a častým lékařem na voze je anesteziolog. USA, Izrael se stejně úspěšnými výsledky mají přednemocniční systém oddělen a je zajišťován nelékařskými zdravotnickými pracovníky – záchranáři, paramediky, zčásti i hasiči.

Názory na optimální model se různí po stránce medicínské i personální. Shoda je ve skutečnosti, že druhý systém je levnější a často flexibilnější a pohotovější.

Jednota názoru panuje ve filozofii, že na místě traumatologické i netraumatologické příhody je nutno jednat pohotově, jednoduše, bez zdržování a s krátkým časem dojezdu do nemocnice.

Na místě příhody se provedou jen základní úkony a výkony zachraňující život v prostředí, které je pro zdravotnickou posádku bezpečné.

Medicínské požadavky

• Zajištění dýchacích cest s minimální, invazivitou, např. supraglotickou laryngeální maskou, která zajistí v méně příznivých případech průchodnost dýchacích cest a sníží významně riziko aspirace. Tracheální inkubace je možná jen v případech, kdy se považuje její provedení za snadné a rychlé a je v kompetenci nejzkušenějšího člena posádky.

• KPR včetně rozšířené neodkladné resuscitace, užití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) – defibrilace; a s rozvahou o medikaci, vč. systémové trombolýzy, podle konzultace s určeným lékařem- odborníkem v nemocnici

• Natočení 12svodového záznamu EKG a jeho přenos k posouzení na urgentní příjem nemocnice nebo na smluvní koronární jednotku, na intervenční kardiologické pracoviště  apod.

• Zastavení krvácení a indikovaná objemová resuscitace

• Léčebná hypotermie, popř. ochrana tělesného tepla

• Zhodnocení celkového stavu pacienta a nejvíce ohrožujících komplikací.

Nemedicínské požadavky

• Správné směrování

• Radiová komunikace s zdravotnickým operačním střediskem

• Schopnost vyrovnat se s nepříznivým až hostilním prostředím

• Zvládnout technické vybavení

• Spolupráce s dalšími složkami integrovaného záchranného systému dané země.

Zejména druhá uvedená složka nevyžaduje lékařské vzdělání, ale specializovanou přípravu vhodných nelékařských profesních kategorií pracovníků.

Na druhé straně stojí však představa pacientů, členů jejich rodin, svědků náhlé příhody, obyvatelstva - daňových poplatníků,  že na místě závažné příhody má být lékař jako nejvyšší odborník, úměrný závažnosti příhody a stavu pacienta v ohrožení.

Námitky proti výjezdu posádek s lékařem

Lékař, zejména anesteziolog, je na místě akutní příhody ceněn především v situacích, které nazýváme zastřešujícím převzatým pojmem „ difficult airway“. Pro tyto situace anatomických nesnází s tracheální intubací v přímé laryngoskopii byly pro terén na rozdíl od nemocnice vyvinuty pomůcky , které zajištění dýchacích cest se snížením rizika aspirace splní. Laryngální maska je pro supraglotické zajištění  od mladistvých až po dospělé.

Za ní se umisťuje kombirourka, která vyžaduje zavedení invazivnějšího rázu – do jícnu (> 90 %) nebo do trachey a s naplněním dvou těsnících balonků a kontrolou, kam je zavedena. Teprve poté je možno považovat dýchací cesty za poměrně zajištěné a umělou ventilaci za možnou.   

Na téma COPA – ústního vzduchovodu ( Guedel) s manžetou není proveden dostatek ověřovacích a porovnávacích studií podle požadavků EBM. Nicméně je pomůckou pro případy tísně a selektivních indikací.

Uvedené metody zvládnou nejen lékaři, ale i nelékaři-záchranáři. V nemocničním prostředí je poté možno se pohotově rozhodnout o definitivním řešení, např. o fibroskopické postupu, o užití videolaryngoskopu atd.

Stejná filozofie se vztahuje na obtížný žilní přístup, kdy lze přechodně využít u dospělých i u dětí intraoseálního přístupu, není-li periferní žíla z jakýchkoli důvodů snadno zajistitelná. I tento postup lze svěřit nelékařským záchranářům. Na Emergency lze doplnit i navigované zavedení centrálního žilního přístupu, přístup k léčebné hypotermii interním chlazením cestou v. femoralis atd.

Další faktory, rozhodující o optimálním modelu

Racionální rozhodnutí o jednom z modelů přednemocniční neodkladné péče je založeno i na dalších momentech:

• Dostupnost a ekonomická náročnosi zajištění výjezdů lékaři nemocnice;

• Geografická charakteristika ( aglomerace, město versus venkov, hornatý terén, zimné měsíce, mlhy atd.)  a demografický profil (aglomerace etnických skupin, dálnice, letiště, velká shromáždění apod.)

• Aktivita a znalosti a dovednosti praktických lékařů pro děti a dorost i pro dospělé v daném regionu; jejich úroveň podstatně zkracuje dobu mezi začátkem obtíží a moderní nemocniční terapií při náhlém vzniku akutní dekompenzace a příhody;

• Terén v blízkosti nemocnice: snadnost přístupu a přistání, možnost transportu primárně do specializovaného centra; v současné době převládá vlivem urychlení transportu významně pobídka „load and go“ nad „stay and play“. Systém specialistů-lékařů na vozech ukázal, že mají snahu vždy na místě příhody zahájit úvodní léčbu, která však snadno prodlouží čas do předání na nemocničním urgentním příjmu- „Emergency“.

Přechodným modelem je on-line konzultace vytrénované a sehrané posádky se spolupracujícím lékařem Emergency, případně přímo se specialistou, kam bude pacient směrován. Využívá přenos dat a záznamu 12svodového EKG pacienta a usnadňuje rozhodnutí o optimálních medikacích, které nejsou v samostatné kompetenci nelékařů-záchranářů.

Samostatný model přednemocniční neodkladné péče představují specializované zdravotnické záchranné služby – letecká, vrtulníková v Norsku či  na světových frekventovaných plážích a ostrůvcích, báňská, vodní. Většina zemí si je buduje podle svých potřeb a často i mimo uniformní model přednemocniční neodkladné péče.

I v těchto službách jasou jako zdravotnická posádka především vyškolení a vytrénovaní záchranáři- nelékaři – muži a výběrově i ženy. Mají rovněž možnost konzultace v komplikovaných případech s nemocničními specialisty, kam jsou pacienti následně a pohotově směrováni.

Brattebø G: Do we need doctors to go out in emergencies?

ICU Management 6,2006; 4: 32, 43.

www.icu-management.org

Klíčová slova: Záchranné služby; Akutní příhody; Lékaři vs. nelékaři-záchranáři

Key Aires: Rescue services; Emergencies; Physicians vs. paramedics