O výsledku zásahu při hromadném postižení zdraví (HPZ) často rozhoduje několik úvodních minut. Špatně nebo vůbec neorganizovaný zásah se dodatečně jen velice obtížně „ukočíruje“. A protože „šéf“ dorazí vždy dodatečně, musí zásady zásahu při HPZ ovládat každý pracovník ZZS (i externista).

Především je třeba si uvědomit zásadní rozdíl mezi každodenní praxí a touto výjimečnou situací. Lékař urgentní medicíny v situaci, kdy na jednu posádku připadá jeden až dva pacienti, musí usilovat o co nejkvalitnější ošetření jedince včetně KPCR. Připadá-li však na jednu posádku větší počet postižených, musí se lékař medicíny katastrof snažit dát šanci na přežití co největšímu počtu z nich.

Nyní bych rád připomenul nejčastější chyby a nedostatky opakující se bohužel při řešení hromadného postižení zdraví silami ZZS naprosto pravidelně:

• nízká úroveň poskytované laické pomoci (školení laické veřejnosti),

• nesprávné chování první posádky na místě (komunikace, odhad, organizace),

• nedostatek lékařů v časné fázi (systém svolávání, zálohy),

• překotný, živelný odsun bez třídění a první pomoci,

• přecenění rychlosti odsunu na úkor kvality ošetření,

• nesprávné směrování do nemocnic, zahlcení nejbližší (přenesení „hromadného neštěstí“ na chodbu nemocnice),

• nesprávné směrování do nemocnice, stavy vyžadující zjevně specializovanou péči směrovat přímo na odpovídající pracoviště (polytrauma, spinální a kraniotrauma),

• nedostatečně vedená, případně žádná zdravotnická dokumentace (HN visačky),

• špatná návaznost přednemocniční a nemocniční péče (chybějící dokumentace –informace o medikaci a vývoji, zahlcení – viz. výše),

• špatná organizace využití dostupného a opožděný přísun dalšího vybavení a materiálu (shromažďovat materiál a vybavení v místě použití - na obvazišti),

• váznoucí souhra zasahujících týmů z různých ZZS (sjednotit postupy, dokumentaci a pokyny),

• váznoucí přísun občerstvení pro zasahující týmy (delší pobyt, nepřízeň počasí).

    Všeobecně lze říci, že snaha po co nejrychlejším „zlikvidování“ (převezení pacientů do nejbližší nemocnice – mediálně ceněno) hromadného postižení zdraví má opodstatnění pouze za výrazně nepříznivých klimatických podmínek a při nedostatečném vybavení zasahující ZZS. V ostatních případech by závěrečné hodnocení zásahu mělo obsahovat posouzení kvality ošetření pacientů přijímaných do nemocnic a počet následných, nutných, urgentních mezinemocničních transportů. Teprve čas posledního takového transportu je skutečným ukončením daného zásahu.

    K zásahu vyjíždí dle hlášeného rozsahu odpovídající a dostupný počet prostředků.. Do příjezdu primáře či vedoucího lékaře ZZS velí a třídění zahajuje první či nejzkušenější lékař na místě. Každá další posádka s lékařem se zapojí do akce dle pokynů zdravotnického velitele zásahu. Posádky pracují jako celek, rozpad na jednotlivce je možný jen na přímý pokyn vedoucího.

    Jaká je tedy správná reakce první (vedoucí) posádky na místě neštěstí. Je třeba co nejrychleji provést prvotní odhad rozsahu neštěstí. A již tato činnost musí být kvalitně organizována, především tam, kde není rozsah zjevný. Při odhadu vycházíme z průkazných skutečností (osobní auto má maximálně 5 cestujících, autobus má maximálně 50 cestujících, vlak podle počtu vagónů až stovky cestujících, letadla podle velikosti, rodinný dům do 10 obyvatel, panelák dle počtu poschodí a denní doby atd.). Tento prvotní, značně nepřesný odhad slouží především pro rozhodnutí o nutném rozsahu mobilizace dalších vlastních prostředků, případně o potřebě vyžádání součinnosti okolních regionů. Neustálá komunikace se zdravotnickým operačním střediskem (dále jen ZOS) je podmínkou. Informace o vývoji situace a průběžné upřesňování odhadu umožňují mobilizovat další či případně stáhnout již mobilizované prostředky, spustit havarijní plány a organizovat potřebná místa v nemocnicích. 

•     Chybou bývá podcenění rozsahu a postupná, váhavá mobilizace.

•     Avšak i neopodstatněně velký počáteční odhad rozsahu neštěstí, pozdě korigovaný, je chybný. Má za následek blokaci všech prostředků různě velké oblasti bez skutečné potřeby a ty pak chybí v běžném provozu. 

    Poté zahájíme nikoliv ošetřování jednoho, ale třídění všech pacientů. Lékař a záchranář, s využitím HN visaček (speciální visačky pro hromadná neštěstí, umožňující záznam výsledku třídění včetně poznačení nutných léčebných zásahů) postupně prohlížejí jednotlivé pacienty a výsledek poznačí na visačku. Visačku zavěsíme pacientovi kolem krku a druhý záchranář u těchto prohlédnutých pacientů provádí pouze život zachraňující úkony (stavění tepenného krvácení, stabilizovaná poloha). Bráníme tak opakovanému prohlížení jednoho a téhož pacienta nově příchozími posádkami. Dáváme tak přibližně stejnou šanci na přežití všem postiženým (bez ohledu na místo nálezu), z nichž někteří by se při prioritním ošetřování těch dostupnějších pomoci již nedočkali a jejichž postižení je přitom rychlým zákrokem zvládnutelné. KPCR a ošetřování stejně jako odsun, by neměly být zahájeny na úkor dalšího postupu třídění.

    Vedoucí lékař zásahu společně s velitelem HZS (Hasičský záchranný sbor) a PČR (Policie České republiky) rozhodnou podle situace o nejlepší odsunové trase (příjezd, odjezd). Vhodně pak umístí obvaziště – místo, kde budou roztřídění pacienti ošetřeni a připraveni pro odsun – odsunové stanoviště (část obvaziště). Při dobrém počasí a současném nasazení letecké záchranné služby (LZS) je možné konzultovat tato řešení s lékařem vrtulníku (dokonalejší přehled o celkové situaci především v členitém terénu).

Odsunová trasa – musí zohledňovat co nejjednodušší příjezd a naprosto plynulý odjezd: otáčení vozidel či dokonce dopravní chaos a zmatek je horší než malá zajížďka. Celá trasa, příjezd i odjezd vozidel, by měla být zajištěna PČR.

Obvaziště je výrazně označené, ohrazené místo s jedním vstupem a jedním výstupem, kam jsou přinášeni všichni roztřídění pacienti. Zde je jim poskytnuta péče dle pokynů na H.N. visačce. Obvaziště musí být nepříliš daleko od místa neštěstí (rychlá dostupnost ošetření), současně však v bezpečné vzdálenosti (padající zdi, nebezpečí exploze, toxické zplodiny apod.)

Na obvazišti shromažďujeme veškeré vybavení. Materiál (obvazy, dlahy, léky, tracheální rourky, i.v. kanyly, infuze, kyslík), nástroje, přístroje a pomůcky, zkrátka vše, co mohou na místě ponechat vozidla zajišťující transport a také co nejdříve přivezené zásoby určené speciálně pro HN. Nelze připustit rozptýlení vybavení po celé oblasti neštěstí, následné pobíhání a přenášení pomůcek mezi jednotlivými pacienty.

Také ukládání pacientů na obvazišti má svůj řád a výrazné označení. Musí zohledňovat neustálou potřebu dohledu u jedněch a co nejrychlejší odsun (blízko odsunového stanoviště) druhých. Stranou shromažďujeme lehce raněné, odděleně ukládáme zemřelé.

Odsunové stanoviště (výstup) – místo, kde pověřená osoba organizuje odsun pacientů dle naléhavosti (HN visačka) a ve stálé spolupráci se ZOS. Pacienty je třeba směrovat s ohledem na definitivní řešení (bez nutnosti následných převozů), vhodným prostředkem (vybavení, složení posádky) a nezahltit jednotlivá cílová pracoviště. Směrování je třeba dokumentovat (útržky HN visaček).

Nejlépe umístíme odsunové stanoviště na tečnu obvaziště s odsunovou trasou a tomu přizpůsobíme ukládání pacientů na obvazišti (viz. plánek).

Více třídících týmů je třeba při neštěstích velkého rozsahu na otevřeném prostranství, kdy jsou všichni pacienti dobře „přístupní“, ale roztroušeni na ploše. Týmy se pohybují organizovaně po celém prostranství (dělení na sektory – velitelé sektorů)  a roztřídění pacienti jsou postupně přinášeni (HZS) na obvaziště k ošetření.

Při velkém množství pacientů, avšak v oblasti bez speciální výbavy nepřístupné, zřizujeme několik třídících stanovišť na vstupu na obvaziště. Přísun na tato třídící stanoviště zajišťují speciálními pomůckami vybavené týmy technické první pomoci (HZS), případně až po dekontaminaci.

Jsou-li pacienti vyprošťováni a přinášeni (hasiči) jednotlivě a v delších časových intervalech (zával – přístup jen s vysokým rizikem), je dostačující jeden třídící a současně ošetřovací tým na vstupu na obvaziště.

Součinnost složek IZS již od počátku akce je velice důležitá nejen z pohledu specifických úkolů jednotlivých složek, ale i pro vzájemnou výpomoc. Díky stávající legislativě a společenským prioritám je dostupných členů ZZS, záchranářů a lékařů, daleko nejméně ze všech základních složek IZS. Pokud jde o MU s význačným podílem zdravotnické problematiky, je třeba zapojit všechny členy ZZS výhradně do plnění úkolů při třídění, ošetření a zajištění odsunu pacientů. Velice důležitou roli z hlediska zdravotnické části zásahu pak hrají vyčlenění členové HZS a PČR, které je třeba využívat pro stavbu stanů, jejich osvětlení a vytápění, vytyčení a vybavení obvaziště i pro přenášení raněných. Veškerá tato činnost musí být koordinována a řízena dle požadavků ZZS.

Obr. č. 1 – Rozvržení a umístění obvaziště ZZS při MU (mimořádná událost)